Atrieflimren (forkammerflimren / hjerteflimmer)

Hvad er hjerteflimmer?

Hjerteflimmer (atrieflimren) er en rytmeforstyrrelse i hjertets elektriske system og en af de mest almindelige hjertesygdomme. Der bliver indlagt 13.000 personer med hjerteflimmer om året på de danske sygehuse, men man anslår, at mange flere danskere oplever denne rytmeforstyrrelse lejlighedsvis eller permanent.

Sygdommen, som flere og flere lider af, rammer oftest personer over 50 år. Når man har et anfald af hjerteflimmer er den normale impulsgiver i hjertets forkammer – sinusknuden, der sikrer en ensartet sammentrækning af forkamrene – sat ud af funktion. I stedet opstår der hurtige, uregelmæssige og skiftende sammentrækningsbølger i forkamrene (atrierne). Men takket være et såkaldt ’overledningssystem’ mellem forkammer og hovedkammer bliver en ekstrem hyppig aktivering af hjertets kamre (ventriklerne) heldigvis forhindret, selvom hjertet dog oftest vil slå hurtigt og altid uregelmæssigt. Af samme årsag oplever personer med hjerteflimmer en uregelmæssig og til tider hurtig puls. Varigheden af det enkelte anfald kan variere meget fra sekunder til dage. For den enkelte person kan dette mønster også ændre sig over tid, idet der vil være en tendens mod mere og mere langvarige anfald, som evt. kan overgå i en permanent rytmeforstyrrelse.

Hvordan får man hjerteflimmer?

Hos flertallet af personer med hjerteflimmer stammer den meget hurtige impulsaktivitet i forkamrene fra muskelfibre i de blodårer (lungevener), som fører iltet blod fra lungerne ind i venstre forkammer.

Man ved endnu ikke, hvorfor netop disse områder i hjertet giver sig til at fyre med hurtige impulsudladninger.  Der er mange bidragende årsager til, at hjerteflimmer opstår. Personer med forhøjet blodtryk, sukkersyge, hjertemuskelsygdom (for eksempel tidligere blodprop i hjertet) eller hjerteklapsygdom har øget tendens til hjerteflimmer, det samme har personer med forhøjet stofskifte.

Forhøjet blodtryk, diabetes og hjertesygdom som følge af åreforkalkning i hjertets kransårer medfører en øget risiko for hjerteflimmer, og derfor vil en sund livsstil muligvis kunne mindske risikoen. Det indebærer motion, sund kost og kontrol af blodtrykket.

Hvordan føles hjerteflimmer?

Umiddelbart skulle man tro, at en sådan rytmeforstyrrelse altid vil være generende, men mange personer oplever få eller ingen symptomer. Det hyppigste symptom er fornemmelse af den hurtige og uregelmæssige hjertebanken, men man kan også føle sig træt, få en dårligere kondition og opleve åndenød eller ubehag i brystet. 

Den flimrende bevægelse i forkamrene kan desuden øge risikoen for, at der bliver dannet større eller mindre blodpropper i forkamrene, som kan løsrive sig og blive ført ud i blodkarsystemet, hvor de for eksempel kan give anledning til blodpropper i hjernens kar eller blodkarrene i arme eller ben. Denne risiko varierer med alder, typen af ledsagende hjertesygdom (for eksempel forhøjet blodtryk eller kunstig hjerteklap) og en række andre forhold - eksempelvis diabetes og tidligere slagtilfælde.

Hvad kan man selv gøre?

Der er fortsat stor usikkerhed omkring årsagerne til, at den enkelte person får hjerteflimmer. Arvelige forhold, som man ikke kan påvirke, kan gøre sig gældende. 

Man ved dog, at forhøjet blodtryk, diabetes og hjertesygdom som følge af åreforkalkning i hjertets kransårer medfører en øget risiko for hjerteflimmer, og derfor vil en sund livsstil muligvis kunne mindske risikoen. Det indebærer motion, sund kost og kontrol af blodtrykket.

Hvordan stiller lægen diagnosen?

Det er ofte den uregelmæssige puls, som får lægen til at tage et elektrokardiogram (EKG). Lægen kan af EKG’et se, om der er tale om hjerteflimmer. 

En række andre undersøgelser kan også være relevante, men det afhænger af de omstændigheder, hvorunder hjerteflimmer er konstateret. Undersøgelserne omfatter ultralydsundersøgelse af hjertet (ekko-kardiografi), rutineblodprøver med blodprocent, nyrefunktion og indholdet af salte i blodet, røntgenbillede af lungerne, arbejdstest, båndoptager-EKG samt kontrol af stofskiftet (blodprøve).

Hvordan behandler man hjerteflimmer?

Ved den medicinske behandling anvender man dels lægemidler mod rytmeforstyrrelsen, dels lægemidler som skal forhindre blodpropsdannelse.

Lægemidler mod rytmeforstyrrelsen

Nogle lægemidler anvender man på grund af deres dæmpende effekt på pulsen ved at påvirke overledningsevnen i ledningssystemet mellem forkammer og hovedkammer: Det drejer sig om beta-blokkere, Digoxin og kalciumantagonister. Andre lægemidler anvender man på grund af deres evne til at kunne forhindre, at hjerteflimmer opstår. Det drejer sig om beta-blokkere (også nævnt ovenfor), samt Sotacor (sotalol), Tambocor (flecainid), Rytmonorm (propafenon), Multac (dronedarone) og Cordarone/Cordan (amiodaron).

Lægemidler som mindsker risikoen for blodpropsdannelse

Marevan/Marcoumar og denyeorale antikoagulerende lægemidler (NOAK).

Marevan (og Marcoumar), også kaldet warfariner, var indtil for få siden de eneste lægemidler med en overbevisende blodpropsforebyggende effekt ved hjerteflimmer. Warfariner har eksisteret i mange år, og der er stor erfaring med brugen af dem. Ulemperne ved lægemidlerne er, at behandlingen jævnligt skal kontrolleres ved en blodprøve (INR-værdien), som giver et mål for hvor ”tyndt” blodet er. Endvidere er der mange lægemidler og fødevarer, som indvirker på warfarinerne, hvilket kan gøre behandlingen vanskelig at styre. På den ene side medfører den antikoagulerende virkning en beskyttelse mod blodpropper, på den anden side indebærer behandlingen en risiko for blødninger.

Ulemperne ved warfarinerne har ledt til udviklingen af flere nye lægemidler med blodpropsforebyggende effekt ved hjerteflimmer. Disse kaldes under ét for NOAK (Nye Orale Anti-Koagulerende lægemidler). Aktuelt (januar 2015) er tre lægemidler i handlen: apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) og rivaroxaban (Xarelto). Ligesom warfarinerne giver disse lægemidler en beskyttelse mod blodpropper, men medfører også en risiko for blødning. Lægemidlerne kan gives uden at blodprøvekontrol er nødvendig, hvilket for den enkelte patient er en stor praktisk fordel. NOAK lægemidlerne har alle vist sig at være mindst lige så effektive og sikre som Warfarinerne. Da lægemidlerne kun har været markedsført i få år, har man dog en begrænset erfaring med langtidsbehandling. Det har vist sig, at ældre personer og personer med nedsat nyrefunktion har øget risiko for blødninger, hvorfor man bør kontrollere nyrefunktionen jævnligt med en blodprøve i disse situationer.

Acetylsalicylsyre (Hjerte-Magnyl) har også været anvendt en del som blodpropsforebyggende behandling ved hjerteflimmer. Man er i dag enig om, at denne behandling ikke er virksom og kun giver risiko for blødning. Der kan dog være andre grunde til, at acetylsalicylsyre bør gives (kransåresygdom), derfor kombineres denne behandling af og til med warfariner eller NOAK. Der kan tilmed være situationer, hvor den blodpropsforebyggende behandling kombineres med endnu et blodfortyndende lægemiddel (PDA-hæmmere: clopidogrel (Plavix), ticagrelor (Brilique) eller prasugrel (Efient)). Behandlingen anvendes hos patienter med hjerteflimmer, hvor der er udført ballon-behandling med indsættelse af stent af en eller flere kransårer, for eksempel i tilslutning til en blodprop i hjertet (hjerteinfarkt). Risikoen ved en sådan kombinationsbehandling er den øgede blødningstendens. Der vil oftest være tale om en tidsbegrænset behandling efter ballon-behandling af kransårerne. Hvis man er i en sådan kombineret behandling med flere blodfortyndende lægemidler, er det meget vigtigt, at det er klarlagt (for patienten), hvorfor en sådan kombinationsbehandling er nødvendig, og hvor længe den skal vare.

Elektriske stød

Hjerteflimmer bliver af og til behandlet med et såkaldt DC-stød, det vil sige et elektrisk stød, som gives under en kortvarig fuld bedøvelse. Behandlingen er generelt meget effektiv til at bryde det enkelte anfald og normalisere rytmen. Problemet er blot, at der ikke er nogen garanti for, at den normale rytme fortsætter.

Overbrændingsbehandling

Som et alternativ til medicinsk behandling af hjerterytmeforstyrrelsen har man de senere år kunnet udføre såkaldt overbrændingsbehandling (kateterablation). Ved behandlingen føres fra venerne i lysken særlige hjertekatetre, som kan registrere hjertes elektriske signaler ind i hjertets rum. Ét af katetrene bruges til at afgive varmeenergi, som medfører en mindre, lokal skade, og dermed elektrisk isolerer muskelfibrene i de fire lungevener fra den øvrige del af forkammermuskulaturen. Dette kaldes lunge-veneisolation. Der er tale om omfattende ”overbrændinger” i lungeveneområderne i venstre forkammer.

Behandlingen tager nogle timer og foregår i lokal bedøvelse. Som tommelfingerregel har behandlingen effekt hos cirka 75 procent af patienterne efter 1-2 behandlingsforsøg. Der er bedst effekt ved behandling af personer med anfaldsvis hjerteflimmer og dårligere resultater, når det drejer sig om permanent hjerteflimmer, hvor rytmeforstyrrelsen er tilstede hele tiden. Behandlingen tilbydes personer med betydelige gener af hjerteflimmer, og som oftest har prøvet lægemidler uden effekt eller har oplevet bivirkninger. Der er en risiko for komplikationer, som kan være alvorlige, og indtræffer i 1-2 procent af behandlingerne. Det drejer sig bl.a. om risiko for perforation af hjertemusklen med indtrængen af blod i hjertesækken; risiko for dannelse af blodpropper i venstre forkammer, som kan løsnes og sendes ud i blodkarsystemet samt en lille risiko for forsnævring af lungevenerne.

Udsigt for fremtiden

Hjerteflimmer er oftest tilbagevendende, når det først er konstateret. For en del personer, er rytmeforstyrrelsen noget lejlighedsvist forekommende, med enkelte anfald per måned eller år, men for andre kan anfaldene tage til i længde og hyppighed, for til sidst at blive en permanent rytmeforstyrrelse. Det kan være til stor gene for de pågældende personer, men mange har kun beskedne gener af rytmeforstyrrelsen. Et fåtal kan blive ramt af slagtilfælde grundet den øgede tendens til blodpropsdannelse i forkamrene.